Hemodinámica y morbi-mortalidad en el paciente de hemodiálisis en centro

En las últimas dos décadas los avances en membranas, agua ultrapura, implementación y estandarización de técnicas convectivas han supuesto una gran mejora en términos de dosis de diálisis y aclaramientos de partículas del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en hemodiálisis (HD).

Sin embargo, el manejo de la hemodinámica del paciente en hemodiálisis con pauta habitual de tres veces por semana sigue siendo un reto pendiente en las unidades de hemodiálisis de todo el mundo.

Muestra de esto es la iniciativa “Volume First1 que en el año 2014 publicó la comisión de directores médicos de unidades de hemodiálisis de EE.UU. para tratar de mejorar los indicadores de morbi-mortalidad con etiología cardiovasculares, y es que según el registro de Estados Unidos2 , hasta un 55% de la mortalidad de estos pacientes puede ser debida a causas cardiovasculares (CV).

En nuestro contexto, diferentes autores españoles reportan entre un 30 y 40% de mortalidad con etiología CV 3.

A priori se podría pensar que la principal causa de esta mortalidad podría deberse a una sobre carga hídrica del paciente en el periodo interdialítico. Sin embargo, existe una relación intrínseca entre los estados de hipervolemia e hipovolemia debido a la dificultad de conseguir el adecuado estado de euvolemia del paciente:

Ilustración 1:
Extraído de: Weiner DE, Brunelli SM, Hunt A, Schiller B, Glassock R, Maddux FW, Johnson D, Parker T, Nissenson A. Improving clinical outcomes among hemodialysis patients: a proposal for a «volume first» approach from the chief medical officers of US dialysis providers. Am J Kidney Dis. 2014 Nov;64(5):685-95. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.07.003. Epub 2014 Aug 22. PMID: 25156305.

Manejo de la hemodinámica del paciente: “El elefante en la sala que nadie parece ver”

Tal como apuntaba Agarwal en su publicación 4 , el manejo de la volemia del paciente en hemodiálisis sigue siendo un reto pendiente, al ser una amenaza invisible. Gran parte de la problemática se debe a la falta de criterios o evidencias que ayuden a definir la sobre carga hídrica. Además de ser difícil acotar la causa al interaccionar con otros factores del tratamiento, como puede ser la técnica, tiempo, acceso vascular, etc.

Manejo de la hemodinámica del paciente - Imagen Banksy y elefante
Ilustración 2:
The Elephant in the Room by Banksy. Fuente de la imagen

En la actualización más reciente de las guías KDIGO 5 abordan el problema del manejo de la hemodinámica, estableciendo pautas de manejo y haciendo reflexionar a la comunidad nefrológica sobre la importancia de aportar más evidencia en este campo y de utilizar e implementar en la práctica diaria las innovaciones tecnológicas:

Ilustración 3:
Tabla extraída de: lythe JE, Chang TI, Gallagher MP, Lindley E, Madero M, Sarafidis PA, Unruh ML, Wang AY, Weiner DE, Cheung M, Jadoul M, Winkelmayer WC, Polkinghorne KR; Conference Participants. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2020 May;97(5):861-876. doi: 10.1016/j.kint.2020.01.046. Epub 2020 Mar 8. PMID: 32278617; PMCID: PMC7215236.

En este sentido, destaca que, a las herramientas diagnósticas habituales, como son la historia clínica del paciente, la sintomatología y la presión arterial del paciente, se suman parámetros aportados por dispositivos como los extraídos de la ecografía (PoCUS), bioimpedancia y monitorización de volumen relativo durante el propio tratamiento.

Todo ello, para conseguir el ansiado estado de “euvolemia”, que permita que el paciente permanezca estable y sin complicaciones, tanto en los periodos inter-dialíticos como en los intra-dialíticos de la
hemodinámica:

hipoevolemia euvolemia hipervolemia
Ilustración 4:
Ilustración extraído de: Tabla extraída de: lythe JE, Chang TI, Gallagher MP, Lindley E, Madero M, Sarafidis PA, Unruh ML, Wang AY, Weiner DE, Cheung M, Jadoul M, Winkelmayer WC, Polkinghorne KR; Conference Participants. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2020 May;97(5):861-876. doi: 10.1016/j.kint.2020.01.046. Epub 2020 Mar 8. PMID: 32278617; PMCID: PMC7215236.

Palex Volume First – Estrategia para el manejo de la volemia en el paciente en hemodiálisis en centro

Teniendo en cuenta la complejidad que supone el adecuado manejo de la volemia, la propuesta de solución pasa por tres etapas necesarias para una correcta personalización del tratamiento que mejore la calidad de vida del paciente y disminuya la morbi-mortalidad asociada a estos eventos de etiología hemodinámica:

Volemia - Diagnóstico - Tratamiento - Prevención

Diagnóstico de la volemia

Tal como hemos comentado anteriormente, la tecnología aporta información que puede ayudar a conocer el estado de congestión tisular y vascular del paciente. En este sentido los grupos de trabajo H. U.l German Trias y H. U. Complejo de Navarra 6 utilizan la tecnología denominada “Point Of Care UltraSonography” (PoCUS) para mediante diferente determinación, poder valorar en qué estado de congestión está el paciente, y poder delimitar donde está ese líquido sobrante, es decir, a nivel tisular o vascular.

congestion y ultrasonido retos para la nefrologia de la proxima decada
Ilustración 5:
Imagen extraída de: Romero-González G, et al. PoCUS:
Congestión y ultrasonido dos retos para la nefrología de la próxima década. Nefrologia. 2022.

Tratamiento de la volemia

Una vez conocido el estado de hidratación del paciente, es imprescindible conocer como el paciente responderá ante los volúmenes de ultrafiltración prescritos durante el tratamiento, consiguiendo así una valoración dinámica de la tolerancia del paciente.

En este sentido, el monitor Nikkiso DBB-EXA incorpora tecnología que le permite conocer, tanto la caída de Volumen Sanguíneo relativo, así como el Índice de Rellenado Plasmático del paciente.

Monitor de Volumen Sanguíneo
Ilustración 6:
Monitor de Volumen Sanguíneo, Nikkiso DBB-EXA
Monitor Índice Relleno Plasmático
Ilustración 7:
Monitor Índice Relleno Plasmático, Nikkiso DBB-EXA

La finalidad de esta información es adaptar al tratamiento a la respuesta del paciente. Pues no todos los días el paciente tolera mismas ultrafiltraciones, ni todos los días el paciente tiene las mismas ganancias interdialíticas.

Un paso más en la personalización de los tratamientos consiste en aplicar el biocontrol HaemoMaster, que de forma automática realiza perfiles dinámicos de ultrafiltración y/o conductividad en función de la caída de volemia del paciente y del Índice de Relleno Plasmático monitorizado.

Ilustración 8: HaemoMaster en funcionamiento

Prevención de la volemia

Los datos extraídos del monitor Nikkiso DBB-EXA y de la propia de la historia clínica y datos aportados a la aplicación PxNephro nos ofrecen una mayor facilidad de predicción.

Palex Medical está colaborando con centros en el desarrollo de modelos predictivos que permitan reducir el número de incidencias debido a alteraciones de la hemodinámica del paciente, mejorando así la morbi-mortalidad derivados de estos eventos.

Para obtener más información sobre estas soluciones, puedes contactar en el siguiente enlace.


Referencias:

Referencia 1: Weiner DE, Brunelli SM, Hunt A, Schiller B, Glassock R, Maddux FW, Johnson D, Parker T, Nissenson A. Improving clinical outcomes among hemodialysis patients: a proposal for a «volume first» approach from the chief medical officers of US dialysis providers. Am J Kidney Dis. 2014 Nov; 64(5):685-95. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.07.003. Epub 2014 Aug 22. PMID: 25156305.

Referencia 2: United States Renal Data System. 2021 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2021.

Referencia 3: Cedeño S, Vega A, Macías N, Sánchez L, Abad S, López-Gómez JM, et al. Definiciones de hipotensión intradiálisis con poderpredictivo de mortalidad en una cohorte de hemodiálisis. Nefrologia. 2020; 40:402–412.

Referencia 4: Agarwal R: Volume Overload in Dialysis: The Elephant in the Room, No One Can See. Am J Nephrol 2013; 38:75-77. doi: 10.1159/000353107

Referencia 5: lythe JE, Chang TI, Gallagher MP, Lindley E, Madero M, Sarafidis PA, Unruh ML, Wang AY, Weiner DE, Cheung M, Jadoul M, Winkelmayer WC, Polkinghorne KR; Conference Participants. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2020 May;97(5):861-876. doi: 10.1016/j.kint.2020.01.046. Epub 2020 Mar 8. PMID: 32278617; PMCID: PMC7215236.

Referencia 6: Romero-González G, et al. PoCUS: Congestión y ultrasonido dos retos para la nefrología de la próxima década. Nefrologia. 2022