El estudio del Quimerismo molecular es una técnica establecida para el seguimiento de un paciente tras un trasplante de progenitores hematopoyéticos (médula ósea, cordón umbilical o sangre) de un donante.
El objetivo de este estudio es conocer la evolución del trasplante y detectar de forma precoz una recaída, ya que permite aplicar terapias dirigidas que pueden afectar favorablemente y lograr la supervivencia del paciente que va a entrar en recaída.
Existen distintas formas de estudiar el Quimerismo, pero ¿cuál es la más adecuada? ¿Qué técnica es la más adecuada para anticipar la detección de la recaída?
Para ello, hay que conocer a qué hace referencia el término Quimerismo, que no es más que la presencia de células de dos individuos genéticamente diferentes. El objetivo del trasplante es sustituir las células tumorales del paciente por células sanas del donante y nos podemos encontrar diferentes situaciones.
- El Quimerismo Completo se da cuando no podemos detectar, mediante la técnica que estamos utilizando, ninguna célula del paciente ya que se han eliminado todas las células tumorales en favor de las células del donante.
- El Quimerismo Mixto se da cuando conviven las células del paciente con las células del donante.
El incremento del Quimerismo Mixto es el principal indicador del aumento del riesgo de recaída, es decir, cuando hay un incremento de células tumorales en detrimento de las células del donante, más del 90% de los pacientes recaen.
Cuando tenemos un paciente con Quimera Completa que recae podemos pensar que la técnica empleada no ha sido lo suficientemente sensible para detectar este incremento de células tumorales, por tanto, la sensibilidad del método es la clave.
Distintas técnicas basadas en marcadores inmunológicos y citogenéticos han caído en desuso, en favor de tecnologías moleculares. Actualmente hay tres métodos que se están utilizando en los laboratorios de oncohematología:
- Análisis de microsatélites Short Tandem Repeats (STR), mediante PCR y análisis de fragmentos.
- Análisis de alelos de inserción/deleción (INDELs), mediante PCR cuantitativa a tiempo real (qPCR).
- Análisis de alelos de inserción/deleción (INDELs), mediante PCR digital (dPCR).
> Si bien, la STR es el gold standard actual para estudio del Quimerismo, diversos estudios demuestran que la sensibilidad de esta técnica es limitada. Cuando estudiamos sangre periférica no detectamos el 40% de las recaídas como demuestran diversos estudios:
Y aunque la sensibilidad mejora notablemente separando poblaciones leucocitarias, que hace que el método sea más laborioso, sigue habiendo un 25% de pacientes que recaen estando en Quimerismo Completo. Así lo comenta el Dr. Jiménez-Velasco en el Webinar (Seminario online) patrocinado por Rafer , titulado Quimerismo y Trasplante Alogénico.
La STR es la técnica más utilizada porque es el gold standad y resulta económica, a pesar de tener menos sensibilidad que las nuevas tecnologías como qPCR y dPCR.
> Tanto la qPCR y dPCR son capaces de detectar incrementos de Quimerismo Mixto que mediante STR pasan inadvertidos por falta de sensibilidad, anticipándose en la detección del incremento de Quimerismo Mixto.
Según un estudio de Jiménez-Velasco et al. de 2005 lo hace en el 88% de los casos. En otro estudio más reciente de Waterhouse et al. de 2017, la diferencia desde la detección del incremento del Quimerismo Mixto a la recaída morfológica fue de 155 días mediante dPCR frente a los 65 días de la STR.
La empresa Imegen lleva años trabajando en kits de diagnóstico para el análisis de Quimerismo por qPCR y dPCR. Consideran que ambas son adecuadas y tienen mejor sensibilidad que la STR para hacer el seguimiento.
Y en el reciente estudio de Valero-García et al., 2019, en colaboración con el Dr. Jiménez-Velasco, en el que compran ambas técnicas en 225 muestras de 28 pacientes, concluye que el análisis del Quimerismo por PCR Digital puede adelantar la detección de la recaída hasta 17,5 días de media frente a la PCR cuantitativa a tiempo real.
En conclusión, tanto la qPCR como la dPCR parecen ser mejores que la STR, siendo la más adecuada la dPCR, ya que permite detectar la recaída 17.5 con días de antelación frente a la qPCR.
Para un paciente con una enfermedad hematológica, en el que los tratamientos como la quimioterapia no funcionan y la única alternativa es el éxito de un trasplante, 17.5 días de media pueden significar mucho. Amayor anticipación menor carga tumoral y mayor probabilidad de éxito de las medidas terapéuticas, como la modificación inmunosupresión.
Por tanto, mi opinión es que se deben revisar las técnicas disponibles y establecer un nuevo gold standard, en favor de la dPCR.
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