La Leucemia Linfoblástica Aguda es el cáncer más común en la infancia, y representa entre el 15 y el 25 % de las leucemias agudas en adulto. En su mayoría, surge en personas sanas existiendo, en cualquier caso, factores de predisposición heredados y factores de riesgo ambientales.
El avance en los últimos años tanto en los tratamientos, así como en el conocimiento mismo de la enfermedad, ha sido extraordinario, consiguiendo una supervivencia media en niños al cabo de 5 años superior al 90%. Lamentablemente, el pronóstico en adultos no es tan prometedor, siendo inferior al 50%.
En este artículo, veremos los diferentes tipos de leucemia linfoblástica aguda que existen y los marcadores moleculares relacionados, así como del diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad, haciendo especial hincapié en las últimas tecnologías aplicadas a la práctica clínica.
En qué consiste la Leucemia Linfoblástica Aguda y qué subtipos tiene
La leucemia linfoblástica aguda (o ALL, de sus siglas en inglés) es una transformación maligna de los precursores linfoides, bloqueados en los estadios iniciales de diferenciación, y que pueden invadir médula ósea, sangre o sistema nervioso central (CNS).
Dependiendo del linaje de linfocitos que se ve afectado hablaremos de T-ALL (linfocitos T) o B-ALL (linfocitos B), sin olvidar que en raros casos incluso las células NK (asesinos naturales o “Natural Killer”) pueden verse afectadas. T-ALL supone respecto al número de casos totales de leucemia linfoblástica aguda un 10-15% en pacientes pediátricos y un 20-25% de leucemia linfoblástica aguda adultos, y la OMS solo reconoce un subtipo ETP-ALL. Por el contrario, B-ALL es mucho más frecuente, y contiene múltiples subtipos, incluyendo dos de reciente aparición como son iAMP21 y BCR-Abl-like (del que hablaré más adelante).
La enfermedad es más frecuente en niños de uno a cuatro años mientras que en adulto es más rara. Sin embargo, los ratios de supervivencia son muy bajos en adultos, sobre todo en aquellos mayores de 50-60 años.
Factores de susceptibilidad de laLeucemia Linfoblástica Aguda
Aunque Leucemia Linfoblástica Aguda se desarrolla en pacientes sanos, existen tanto factores de susceptibilidad genética como ambientales.
Respecto a la genética, múltiples síndromes genéticos han sido asociados a ALL, por lo que parece tener una base poligénica. El síndrome de Down, la anemia de Fanconi, o la ataxia telangiectasia son algunos síndromes asociados.
Muchos de los factores de predisposición encontrados están implicados en la proliferación y diferenciación de células de la sangre, demostrando una vulnerabilidad de las células hematopoyéticas, que conduce a la tumorgénesis, tanto in-utero como tras el nacimiento (Malard et al. Lancet. 2020).
En variantes genéticas en ARID5B, IKZF1, CEBPE, traslocaciones entre los cromosomas 15-21, SNPs múltiples han sido todos ellos asociados. Es importante remarcar que se desaconseja el screening de estas alteraciones, ya que en muchos casos no conducirán al desarrollo de ALL.
Por otro lado, estudios con gemelos idénticos (la leucemia pediátrica puede iniciarse en el útero) han propuesto la relación con factores ambientales, como son la exposición a pesticidas, la radiación ionizante o infecciones en la infancia.
Genética de B-ALL
Como he comentado anteriormente, B-ALL tiene múltiples subtipos, que son caracterizados por grandes alteraciones cromosómicas, incluyendo aneuplodías, o implicando la desregulación del balance proteico, bien sea por la generación de genes quiméricos, o por el aumento de expresión debido a la yuxtaposición de un gen con un “enhancer” o potenciador de transcripción fuerte (Malard et al. Lancet. 2020).
¿Qué codifican los genes causantes de B-ALL?
Los genes causantes de B-ALL codifican factores de transcripción hematopoyéticos, modificadores epigenéticos, receptores de citoquinas y tirosin kinasas.
La clasificación en subtipos moleculares es de gran importancia, porque cada uno de ellos tiene un pronóstico y tratamiento diferentes. Os comento brevemente algunos de ellos (véase también tabla 1).
- En el 25 % de niños con B-ALL se produce una ganancia de al menos 5 cromosomas, lo que se conoce como hiperdiploidía. Pero el pronóstico es favorable.
- La hipodiploidía (menos de 44 cromosomas) comprende dos subgrupos, siendo la baja hipodiplodía (32-29 cromosomas) relativamente frecuente (>10%) en adultos.
- En cuanto a traslocaciones, la más frecuente en recién nacidos (hasta el 80%) es la que afecta al gen MLL, y también es observada con frecuencia en adultos (aprox 15%). El pronóstico es muy malo, igual que en el anterior.
- En cuanto a genes de fusión, como ETV6-RUNX1 y TCF3-PBX1, ambos se relacionan con un pronóstico favorable. La frecuencia combinada es de aproximadamente un 35% en niños.
- Posiblemente la fusión más importante en adultos (25%) es de los genes BCR-ABL1, producto de la traslocación entre cromosomas 9 y 22, y que tiene como consecuencia la activación de la kinasa y de la rutas de supervivencia y proliferación. Lamentablemente el pronóstico es relativamente malo, aunque se ha mejorado con el uso de inhibidores del tipo tirosin-kinasa.
- Por último, hay casos con un perfil de expresión de B-ALL parecido al de pacientes con BCR-ABL1 pero sin que esté presente la fusión BCR-ABL1, lo que se conoce como subtipo BCR-ABL1-like, y que se da en un elevado 10-25% de los casos, combinado entre niños, adolescentes y adultos.
En este caso, se produce una activación de vías de señalización de citoquinas y de kinasas, implicando diferentes alteraciones como son los reordenamientos de CRLF2, fusiones de la clase ABL y activaciones de la ruta JAK/STAT. El pronóstico de todos ellos es malo, pero algunos casos son susceptibles de tratamiento con inhibidores de tirosín-kinasas.
Genética de T-ALL
En este tipo de ALL las mutaciones más frecuentes se producen en el gen NOTCH1, lo que lleva a una activación de su ruta intracelular de proliferación. También se pueden dar mutaciones con perdidas de función en FBXW7. Entre ambos cuentan con el 80% de los casos con T-ALL (Harris et al. Am. J. Clin. Pathol. 2019).
Por otro lado, en un 50% de los pacientes se producen traslocaciones que “someten” ciertos factores de transcripción a la regulación sobredimensionada, exagerada, de secuencias “enhancer”, o lo que es lo mismo potenciadoras de transcripción, de receptores de células T (TCR a, b y d).
El único subgrupo de T-ALL reconocido por la OMS es el ETP-ALL, que es definido inmunofenotípicamente por positividad a CD3 y CD7, negatividad para CD8 y CD1a, co-expresión de marcadores de línea mieloide/células madre, y expresión de CD5.
Técnicas diagnósticas de la Leucemia Linfoblástica Aguda
El diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda está basado en las guías de clasificación de la OMS de 2016 e incluye el estudio de morfología celular, inmunofenotipos, genética y citogenética.
La identificación morfológica de los linfoblastos se realiza por microscopía y permite ver la infiltración en sangre y médula ósea. Mientras que los inmunofenotipos fundamentalmente con citometría de flujo nos permiten saber el linaje y determinadas características que son esenciales para la determinación de la enfermedad mínima residual (MRD).
La cantidad de reordenamientos cromosómicos que se producen en este caso cobran gran importancia tanto por el cariotipado, como por la fluorescencia in-situ (FISH), así como, por supuesto, la RT-PCR para la detección de anormalidades específicas. Claro es el ejemplo de B-ALL positivo para la traslocación BCR-ABL1 (cromosoma Filadelfia, traslocación menor o p190).
Resulta esencial disponer de buenos kits comerciales sensibles, precisos y rápidos Además de hacer uso de estándares internacionales y kits que pueden ser usados igualmente para la determinación de la MRD (véase más adelante). Kits como los de Elitech o Asuragen (que disponen también de kits para la traslocación mayor, p210 más frecuente en Leucemia Mieloide Crónica) son excelentes candidatos para ello. Estos kits son distribuidos en España por Palex Medical.
La citometría de flujo es también un método útil para identificar aneuplodías. Y finalmente, como son tantas las variantes y reordenamientos, la NGS está cobrando especial importancia, aunque su aplicación en la práctica clínica no es sencilla.
Finalmente, no quiero terminar esta sección sin nombrar otras entidades norteamericanas, a parte de la OMS, que juegan un papel esencial en el diagnóstico de ALL. Es el caso de la ASH/CAP (American Society of Hematology/College of American Pathologists), o NCCN (National Comprehensive Cancer Network). En concreto, CAP/ASH recomiendan junto con el cariotipo, la determinación por RT-PCR de BCR-ABL1 o de MLL, algo que recomienda también la guía NCCN, junto con el FISH. Cuando la fusión BCR-ABL1 es negativa, la NCCN recomienda mirar otras alteraciones, muchas relacionadas precisamente con el subtipo del que hablaba, BCR-ABL1-like.
Tratamiento del ALL
El tratamiento típico de ALL consiste en 4 fases repartidas con una duración de 2-3 años (Malard et al. Lancet. 2020). Es importante señalar que en cualquiera de las fases se puede tratar con quimioterapia intratecal (metotrexato sólo o en combinación).
Por otro lado, el tratamiento con inhibidores tirosin-kinasa pueden darse en cualquiera de las cuatro fases. La administración de imatinib para ALL con BCR-ABL1 ha sido asociado con altos porcentajes (90%) de remisión completa, o dasatinib, para llegar mejor al CNS. Para casos con mutación Thr315Ile en ABL que no respondían bien (riesgo de recaída) se administra ponatinib.
Las fases típicas son las siguientes:
- Inducción: se trata con una combinación de quimioterápicos con el objetivo de obtener una remisión completa. Incluye glucocorticoides, vincristina, L-asparaginasa y antraciclina.
- Consolidación: cortas secuencias de quimioterapia cada 2 semanas, con metrotexato, marcaptopurina y otros. El transplante alogénico de células hematopoyéticas es opcional después de esta fase y se reserva para pacientes con alto riesgo de enfermedad o MRD mínimo, como por ejemplo en BCR-ABL1. La supervivencia al cabo de 5 años es muy buena (90%) en niños pero no tanto en adultos (< 45%).
- Intensificación: las drogas usadas son las mismas que en la Inducción.
- Mantenimiento: consiste en administración diaria de mercaptopurina y semanal de metotrexato. Se produce hasta 2 o 3 años tras la primera fase, más allá del cual no se ha observado beneficio.
Existe por otro lado un buen número de nuevos tratamientos de terapia dirigida surgidos en la última década, fundamentalmente basados en anticuerpos monoclonales, monoclonales modificados, o células CAR-T. Ejemplos son el anti CD-20 (30-50% de B-ALL expresan este marcador de superficie), anti-CD22 (expresado en el 90% B-ALL) conjugado a aliquimicina, o blinatumomab que es de doble función (anti-TCR y anti-CD19) que consigue en B-ALL activar la respuesta inflamatoria y citólisis en linfocitos B.
La enfermedad mínima residual: técnicas, pronóstico y seguimiento del tratamiento
El resultado deseable durante un tratamiento es la remisión completa, es decir, que no quede ninguna célula transformada. Sin embargo, esto no siempre es posible.
La enfermedad mínima residual (o MRD, en inglés) se define como la persistencia de células leucémicas tras el tratamiento en la médula ósea, y más raramente en sangre periférica. De entre todos los factores pronósticos de riesgo de recaída y de respuesta a tratamiento, la MRD es el más potente, sea la edad que sea, incluyendo pacientes de bajo riesgo, y debería ser medida no solo durante todo el tratamiento, sino también tras haber dado un resultado negativo, con el objetivo de detectar recaídas tempranas (Kruse et al. Int J.Mol. Sci. 2020).
En la Figura 2 se muestran diferentes métodos, tanto a nivel fenotípico, con la citometría de flujo multiparamétrica, como a nivel molecular, y es importante reseñar que diferentes estudios han mostrado gran correlación entre ambos. Los métodos moleculares incluyen la detección de reordenamientos de Ig y genes TCR, así como fusiones BCR-ABL1 por RT-PCR y NGS. Factores como la sensibilidad o el tiempo juegan un papel importante en la decisión de unos u otros.
Los niveles de enfermedad mínima residual se miden en aspirados de médula ósea generalmente, y se ha tomado históricamente el corte de 10-4 (0.01 %, es decir, 1 célula maligna entre 10.000) como el que marca la diferencia, con valores superiores indicando posible recaída. Los diferentes métodos “compiten” por esta sensibilidad.
Es importante destacar las fortalezas de la RT-PCR, en especial para la detección de B-ALL (Ph+, o con fusión BCR-ABL1), como son la rapidez (resultado en el mismo día) y la buena precisión y sensibilidad. De nuevo kits como los distribuidos por Palex son excelentes opciones.
Mención aparte merece el caso del NGS, que durante años ha servido para avanzar en el conocimiento de la enfermedad, por ejemplo, demostrando que la mayoría de los casos eran oligoclonales (20 reordenamientos de media por caso) o descubriendo nuevas variantes de baja frecuencia (Coccaro et al. Int. J. Mol. Sci. 2019). En cuanto a la parte de detección de MRD, la sensibilidad es tan grande (10-4-10-6) que permitiría hacer la extracción no de médula ósea (más invasivo) si no de sangre.
Muchos estudios han comparado la rt-PCR con el NGS de alto rendimiento (HT-NGS) de reordenamientos Ig/TCR con excelentes resultados. Sin embargo no se ha implementado todavía en muchos hospitales, siendo uno de los pioneros el Hospital de niños St. Jude en 2017. Hasta el año 2020 tan solo un ensayo NGS había sido aprobado por la FDA para monitorización de ALL.
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