La pandemia de Covid-19 ha causado un gran impacto sanitario, social y económico. Los gobiernos de los distintos países han tenido que tomar múltiples decisiones sobre las medidas de prevención para evitar los contagios y tras el estado de alarma, con la apertura de lugares públicos, la vuelta al trabajo o la posibilidad de viajar se abre un nuevo debate: “pasaporte serológico SÍ o pasaporte serológico NO”.

La posición de la OMS ante un pasaporte serológico

En una publicación del 21 de Marzo de 2020, la OMS ya afirmaba que los ensayos serológicos jugarían un papel importante en la investigación y vigilancia de la enfermedad por SARS-CoV-2. Muchos fabricantes han lanzado reactivos para detectar anticuerpos IgM, IgA e IgG frente al virus, como tests rápidos de flujo lateral, kits ELISA u otros basados en tecnologías más sensibles utilizando plataformas de citometría de flujo o Luminex.

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Sin embargo, el uso de los resultados de estos tests para tomar medidas de admisión/prohibición en la población es muy discutido y la OMS, debido al anuncio de algunos gobiernos para crear un pasaporte serológico o certificado libre de riesgo, no tardó en pronunciarse sobre este tema. El 24 de Abril esta organización hacía un llamamiento a la precaución: no había suficiente evidencia de que las personas recuperadas de Covid-19 que tenían anticuerpos anti-SARS-CoV-2 estaban protegidas frente a una segunda infección. Además sugería que la creación de este pasaporte podía aumentar el riesgo de transmisión continua.

La OMS basaba estos consejos en los estudios realizados hasta la fecha sobre la respuesta inmunitaria a la infección por SARS-CoV-2 (To et al., 2020; Wu et al., 2020; Ju et al., 2020; Poh et al., 2020; Zhang et al., 2020; Amanat et al., 2020; Zhao et al., 2020; etc.). La mayoría de estas investigaciones mostraban que los individuos recuperados de la enfermedad tenían anticuerpos frente al virus, sin embargo algunos de ellos tenían niveles muy bajos de anticuerpos neutralizantes en su sangre (Wu et al., 2020), sugiriendo que la inmunidad celular podía jugar un papel importante en la recuperación de estos pacientes.

En relación a los tests, la OMS también recomendaba manejar los resultados con cautela, ya que sobre todo algunos tests rápidos de inmunocromatografía requerían estudios adicionales de validación para asegurar su precisión y fiabilidad. Además, muchos de ellos necesitaban aumentar su especificidad y sensibilidad. Un test de inmunodiagnóstico que no es preciso categoriza falsamente a la población de dos formas: puede clasificar a una persona que ha sido infectada como negativa o puede registrarla como positiva sin haberse contagiado.

Los expertos de la OMS también alertaban sobre la necesidad de estos tests para distinguir entre respuesta humoral desarrollada “de novo” frente al SARS-CoV-2 y la que el individuo tuviera debido a infecciones pasadas por otros Coronavirus estacionales. Algunos de estos virus que causan también síndromes respiratorios, como el SARS-CoV o MERS-CoV, pueden provocar una respuesta humoral cruzada con la respuesta frente a SARS-CoV-2 (Kevin Ng et al., 2020).

Defensores de un certificado basado en la inmunidad

Algunos países como Chile, Alemania o Reino Unido han anunciado su propósito de implementar un certificado que demuestre que una persona ha contraído la enfermedad Covid-19 y se ha recuperado. Así mismo, cuando hubiera una vacuna disponible, el documento también reflejaría si esa persona ha sido vacunada.

China ya ha introducido “pases” de salud virtuales, está trazando los contactos de cada persona y ha desarrollado códigos QR digitales para limitar el movimiento de la población. Por tanto, sería fácil integrar también en este sistema los resultados de los tests serológicos.

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Los defensores de este tipo de documentos prefieren usar el término “licencias basadas en inmunidad” y piensan que el uso de ellas puede mejorar la salud pública y ayudar a la reactivación de la vida socio-económica.

Los argumentos a favor de este certificado se apoyan en la “alternativa menos restrictiva”, principio utilizado en salud pública que asegura la libertad y autonomía del individuo en una población. Según este principio, en el contexto de la Covid-19, las restricciones de libertad establecidas en un estado de alarma están justificadas porque las personas infectadas pueden verse gravemente perjudicadas o incluso morir y perjudicar a otros al propagar la infección o sobrecargar los hospitales. Pero no están justificadas cuando se aplican a personas con bajo o ningún riesgo de infección. El concepto de la alternativa menos restrictiva ofrece a las personas la oportunidad de demostrar que son inmunes (Persad y Emanuel, 2020).

Se prefiere además el término licencia, porque el pasaporte conlleva dos opciones extremas: prohibición o permiso de entrada a un país. El concepto de licencia abarca matices y los defensores de la misma asemejan el posible documento serológico a una licencia de conducir. Hay diferentes licencias según la actividad de riesgo, por ejemplo, los requerimientos para conseguirlas son más exigentes para conductores de autobús o pilotos de avión que para conductores de coche particular. Por analogía, las licencias basadas en inmunidad podrían aplicarse a actividades específicas de alto riesgo, como, por ejemplo, el trabajo en residencias de ancianos, permitiendo excepciones.

Los valores éticos de las licencias basadas en inmunidad

Expertos en Ética Médica y Salud Pública defienden estas licencias según tres valores éticos:

  • Maximización de los beneficios: las licencias aumentarían los beneficios permitiendo el mecenazgo de bares y restaurantes y la asistencia en persona a eventos culturales o deportivos. Se incrementarían los ingresos fiscales que podrían destinarse a financiar las investigaciones sobre Covid-19 y a reducir los daños sociales causados por el desempleo y el aislamiento.
  • Prioridad al menos aventajado: las licencias darían prioridad a las personas más vulnerables médica, social y económicamente.
  • Trato igualitario de la población: se puede pensar en un primer momento que estas licencias estigmatizan a las personas, pero estos expertos afirman que el rechazo a estas licencias no evitará el estigma social y la desigualdad. En ausencia de una licencia los individuos pueden hacer uso de otros certificados no regulados con resultados de tests no validados que pueden ser erróneos.

Por estos motivos, estos defensores piensan que en principio el uso de estas licencias es ético, aunque son conscientes de que requieren una implementación regulada basada en la evidencia científica.

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Razones en contra del pasaporte serológico

Otros expertos en Bioética y Salud Pública no son partidarios de un pasaporte o certificado serológico y piensan que la restricción de movimiento en base a los anticuerpos que tenga un individuo amenaza la libertad, la justicia y la salud pública.

En un artículo publicado recientemente en la revista Nature (Kofler y Baylis, 2020) se exponen 10 razones por las que estos pasaportes no deberían ser permitidos:

  • La inmunidad frente a la Covid-19 es un misterio: los estudios recientes demuestran que la mayoría de pacientes recuperados producen algunos anticuerpos frente a SARS-CoV-2, pero todavía no se sabe si todos ellos producen suficientes anticuerpos para garantizar una protección total futura, ni cuánto puede durar esta inmunidad.
  • Los tests serológicos no son fiables: se acepta que estas pruebas son una herramienta valiosa para evaluar la prevalencia y la propagación del virus, pero hay grandes diferencias entre unas marcas y otras en calidad y eficacia. Hay varios tests disponibles con una alta sensibilidad y especificidad, pero una gran parte de kits comerciales no son fiables. Debido a esto, tanto los falsos negativos como los falsos positivos “marcarán” a las personas de forma errónea.
  • El volumen de tests a realizar es inviable: para un programa nacional de certificación inmune serían necesarias millones de pruebas serológicas. Además se necesitaría un mínimo de 2 pruebas por persona, ya que cualquiera que diera resultado negativo podría infectarse después y tendría que ser re-testado para actualizar el certificado. Incluso para comprobar que persiste la inmunidad habría que realizar el test al menos una vez al año.
  • Por ejemplo, el gobierno alemán va a recibir cada mes 5 millones de tests serológicos de la compañía suiza Roche. Sin embargo, esta cantidad sólo servirá para realizar el test al 6% de la población alemana cada mes.
  • Pocos supervivientes para impulsar la economía: la tasa de recuperación varía mucho entre los distintos países. En algunas zonas críticas de Alemania y Estados Unidos esta tasa está entre el 14 y el 30%. En el estado de Nueva York, donde se testó al azar a individuos de comercios y lugares públicos, el 14.9% tenía anticuerpos frente al SARS-CoV-2. Sin embargo, esto parece ser una excepción, ya que en una conferencia de prensa en Abril la OMS estimaba que sólo el 2-3% de la población global se había recuperado de la enfermedad.
  • La baja prevalencia, junto con una capacidad limitada para realizar los tests y la poca fiabilidad de algunos de ellos significaría que sólo una pequeña parte de la población tendría un certificado favorable para trabajar.
  • La monitorización perjudica la privacidad: el documento en papel podría ser vulnerable de falsificación. Los documentos electrónicos integrados en una aplicación de móvil serían más resistentes al fraude y más efectivos para el trazado de contactos, repetición de tests y actualización del estado inmune. Sin embargo, los certificados electrónicos suponen un alto riesgo de la privacidad, ya que no sólo contienen información sobre la Covid-19 sino también sobre localización de las personas, historial de viajes, con quién se ha tenido contacto o información sobre otras enfermedades. Incluso hay estados como Taiwán, donde se utilizan aplicaciones conectadas con los departamentos de policía.
  • Los grupos marginados se enfrentarán a un mayor escrutinio: la monitorización supone una mayor vigilancia y con ello un riesgo mayor de discriminación racial, sexual, religiosa o hacia grupos minoritarios. Por ejemplo se ha acusado al gobierno chino de racista al forzar a los africanos residentes a realizarse los tests. En países de occidente también ha habido comportamientos racistas hacia personas asiáticas.
  • Acceso injusto: si hay escasez de tests mucha gente no tendrá acceso a ellos. Y la experiencia demuestra que las personas con dificultad para obtener el test serán las más pobres y vulnerables, siendo éstas las que más necesiten volver a trabajar.
  • Estratificación de la sociedad: el marcaje de la población en base a la Covid-19 dividiría a las personas en “inmuno-privilegiadas” y en “inmuno-desfavorecidas”. Sin una vacuna disponible, esta estratificación dependería de la suerte, el dinero u otras circunstancias personales. Restringiendo el trabajo, conciertos, museos, servicios religiosos, restaurantes o centros sanitarios a los supervivientes de Covid-19 privaría de derechos civiles a la mayoría de la población. Las desigualdades sociales y económicas se aumentarían aún más. Estos pasaportes también crearían divisiones ente países que obligan su uso y países sin capacidad de implementarlos, al prohibir los viajes entre ellos.
  • Nuevas formas de discriminación: las plataformas para el certificado inmune podrían incluir más adelante todo tipo de información del individuo como la relacionada con la salud mental o con tests genéticos. De nuevo esto sería un riesgo de discriminación si empleadores, compañías de seguros u otras empresas tuvieran acceso a esta información privada de cada persona.
  • Amenaza a la salud pública: si el acceso a ciertas libertades sociales y económicas es sólo permitido a las personas recuperadas de Covid-19, los pasaportes podrían incentivar a individuos sanos no inmunes a infectarse intencionadamente, poniéndose en peligro a ellos mismos y a otros. Además estos pasaportes podrían obtenerse de forma ilícita mediante soborno, transferencia entre individuos o falsificación.

Los detractores del pasaporte serológico piensan que este certificado contradice la función de la Salud Pública, ya que se focalizan en el individuo. Afirman que estos documentos aumentan la desigualdad de los grupos minoritarios y que el objetivo para tomar ciertas medidas debería ser el bien común.

En lugar del pasaporte, estos expertos concluyen que los gobiernos y las empresas deberían invertir el tiempo, talento y dinero en dos acciones: la primera es usar la fórmula probada y efectiva de limitar la pandemia, que consiste en testar, trazar y aislar. Los datos personales, de salud y la localización deberían ser anónimos. La segunda es el desarrollo, producción y distribución global de una vacuna frente a SARS-CoV-2. Si el acceso a la vacuna es libre y universal, entonces podría ser éticamente válido el requerimiento de un certificado de vacunación para ciertas actividades.