Actualmente, hay diferentes estudios que postulan la utilización del “Crossmatch Virtual” (vXM) en lugar del crossmatch serológico por citotoxicidad (XM). El vXM es el estudio basado en la compatibilidad inmunológica del perfil de aloanticuerpos anti-HLA del paciente comparado a la histocompatibilidad antigénica del donante. Cabe indicar que el Crossmatch Virtual puede realizarse a todos los Tx (órganos, tisular y/o celular).
Existe un vivo debate para intentar determinar los criterios de cuándo sería apropiado el uso del Crossmatch Virtual, así como las pautas a seguir en los laboratorios que deseen implementarlo.
Diferencias entre Crossmatch Virtual (vXM) y crossmatch (XM)
El XM se utiliza como herramienta para intentar evitar el rechazo hiperagudo. Tiene un alto valor pronóstico positivo sobre la pérdida del injerto (80%) y su positividad clásicamente contraindica el trasplante renal. Hoy en día se ha conseguido la práctica eliminación del mismo y cuando se produce suele ser debido a anticuerpos no HLA.
Desde la descripción del XM (Patel y Terasaki (1) se han producido innovaciones en el campo de la histocompatibilidad y del trasplante. Las pruebas de histocompatibilidad han evolucionado desde los ensayos celulares al tipaje molecular y a las plataformas de fase sólida para la determinación de anticuerpos, conduciendo a una mejora de la especificidad y sensibilidad de las técnicas.
Desde el punto de vista de la práctica clínica, el uso de procedimientos de desensibilización, de medicamentos inmunosupresores, así como el progreso de las terapias anti-rechazo, han llevado a una mejora en los resultados y atenuación del riesgo de rechazo producido por los anticuerpos HLA.
El Crossmatch Virtual permite conocer con precisión y con alta sensibilidad si un receptor posee anticuerpos IgG contra cada uno de los antígenos del sistema HLA. Permite identificar posibles órganos incompatibles al conocer previamente los anticuerpos específicos contra los antígenos HLA del donante (DSA).
El vCM tiene un alto valor predictivo negativo sobre el XM por citotoxicidad, ya que detecta anticuerpos no evidenciables por citotoxicidad. Los antígenos HLA de clase I (presente en todas las superficies celulares) son A, B y C. Los HLA de Clase II (presente en leucocitos) son DP, DQ y DR.
Los ensayos de antígenos de fase sólida, como el ensayo Luminex® (Luminex Corporation, Austin, TX, EE. UU.) permiten no solo identificar los anticuerpos HLA de los receptores de trasplante, sino también cuantificar su afinidad expresada como intensidad de fluorescencia media (MFI) o intensidad de fluorescencia estandarizada (SFI). La cuantificación es importante, ya que los anticuerpos de mayor intensidad in vitro se consideran potencialmente más citotóxicos in vivo.
Crossmatch Virtual y la importancia de la detección de anticuerpos anti-HLA
La detección de anticuerpos anti-HLA en los receptores antes del trasplante es importante para discriminar a los donantes frente a los que un determinado receptor tiene anticuerpos anti-HLA de alto nivel, de lo contrario sería un riesgo de rechazo hiperagudo.
Hasta no hace mucho tiempo, la única forma de evaluar este riesgo era con un emparejamiento en el que se cruzaba el suero del receptor potencial con linfocitos del donante para evaluar la citotoxicidad dependiente del complemento (XM-CDC). Esto, sin embargo, restringía geográficamente la disponibilidad de donantes a hospitales donde se almacenaba el suero del receptor candidato y donde el tiempo de transporte fuera corto para evitar un mayor tiempo isquémico del órgano donante.
A día de hoy, el Crossmatch Virtual podría reemplazar al XM serológico en la mayoría de los centros. Una vez conocido el tipaje HLA de un donante, con el VXM se pueden seleccionar los posibles receptores de trasplante por su perfil de anticuerpos anti-HLA, discriminando a aquellos que tengan anticuerpos de alto nivel.
No existe un límite universalmente acordado para una MFI o SFI inaceptable. El umbral para «evitar» un antígeno depende de la experiencia del programa de trasplante de cada centro; tanto con los protocolos de desensibilización como del tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos. Sin embargo, la mayoría de los centros aceptarán trasplantar a receptores con anticuerpos débiles (MFI <3,750) frente a los antígenos del donante; y algunos aceptarán hasta un antígeno con un anticuerpo receptor de intensidad moderada (MFI <5,000). Las IMF> 10.000 se consideran citotóxicas y deben evitarse.
Una aproximación adicional a realizar para el estudio de anticuerpos es el ensayo C1q, molécula del sistema del complemento. Detecta anticuerpos que se unen a C1q, el primer factor en la cascada del complemento. Permite detectar “in vitro” cuáles de los anticuerpos detectados en un paciente son “unidores de complemento”. Estos anticuerpos de «fijación del complemento» tienen un peor pronóstico. Por lo tanto deben evitarse donantes que posean dichos antígenos.
Antes de realizar un Crossmatch Virtual
Las pautas de trabajo definidas para el vXM se basan en la evaluación de la compatibilidad del perfil de aloanticuerpos del paciente comparado a la histocompatibilidad antigénica del donante. La histocompatibilidad debe ser estudiada tanto los componentes HLA como los no HLA.
Puntos importantes para tener en cuenta a la hora de realizar un vXM son:
- Cuando sea posible y basado en el tipo de TX y urgencia del mismo, es recomendable que la evaluación de los aloanticuerpos sea hecha por al menos en dos muestras del paciente. Una de ellas en el mes anterior a realizar el vXM.
- Los pacientes deben ser testados contra anticuerpos HLA (A, B, C, DRB345, DRB1, DQA1, DQB1, DPA1, DPB1) y contra anticuerpos no HLA (grupo sanguíneo, edad del receptor).
- Para pacientes en los que no coincidan los aloanticuerpos HLA detectados en las dos determinaciones, la frecuencia de evaluación podría ser mayor que en los pacientes con idénticos aloanticuerpos.
- Para la evaluación de la elegibilidad de los antígenos permitidos, la historia del receptor y potenciales efectos sensibilizadores deberán ser considerados. Es obligatorio repetir el ensayo de anticuerpos después de cada evento sensibilizador.
Otras consideraciones a tener en cuenta en el
vXM :
- El programa de TX debe esclarecer los términos en los que el XM es necesario.
- Se debería obtener una muestra de suero del receptor el día del TX.
- Es importante aportar la mayor información posible de antígenos HLA del donante (DRB3-5, DQA1, DPB1, DPA1).
- Un resultado “indeterminado” en el vXM nos abocaría a un XM físico previo al trasplante.
Los beneficios que pueden llevar asociados el uso del Crossmatch Virtual podrían ser los siguientes:
- Menos tiempo necesario para la evaluación de la compatibilidad.
- Tiempo reducido de isquemia fría.
- Facilita el “matching” en áreas geográficas más extensas, la donación pareada renal y el trasplante de los paciente más sensibilizados.
- Puede resultar una puerta más para los pacientes “hiper-inmunizados”
- El aumento de la sensibilidad del ensayo, puede llevar a un mejor compatibilidad “paciente/donante”.
- Más sensible que un XM serológico. Detecta mejor la presencia de antígenos prohibidos.
- Menos probable rechazar un candidato a trasplante por un falso positivo en el XM físico.
- No imposibilita la realización del XM físico; puede ser realizado a la vez que el trasplante o una vez realizado.
- Mejora en la evaluación del riesgo para el TX.
La utilización de Crossmatch Virtual hoy
A día de hoy, numerosos laboratorios están realizando la prueba del vXM. Rohan y col. (2), describen como han omitido el posible emparejamiento cruzado con tejido donante real, pudiendo disminuir el tiempo de isquemia fría (CIT) en más de 2 horas. Esta disminución es directamente el resultado de no necesitar tejido donante para evaluar la correspondencia donante-receptor por XM real. Sus resultados también demostraron que la reducción en CIT permitió tasas similares de DGF (delayed graft function).
Shrestha y col. (3) estudiaron los factores logísticos que afectan a los tiempos de isquemia fría y encontraron que el emparejamiento cruzado virtual los disminuyó en 3 horas. Eby y col. (4) observaron que utilizando vXM para el trasplante de páncreas, se permitió disminuir el CIT (cold ischemia time) en 3 horas, aumentando la capacidad de importar y trasplantar de forma segura el páncreas.
En los análisis del laboratorio de Rohan y col. (2), después de la implementación de la vXM, observaron que más del 60% de los pacientes trasplantados estaban sensibilizados con un cPRA> 20%, que casi un tercio de los pacientes tenían cPRA> 80% y uno de cada ocho pacientes tenía cPRA> 98%. A pesar de esto, no tuvieron rechazos hiperagudos y, lo que es más importante, realizaron una prueba cruzada (XM) retrospectiva después de completar el trasplante, no encontrando discordancia con los resultados de vXM. Las tasas de rechazo agudo fueron similares entre los grupos del tiempo anterior y posterior a la implementación.
Los autores concluyen que se puede avanzar con seguridad con el trasplante utilizando los resultados de Crossmatch Virtual, independientemente de la sensibilización del paciente. Dichos resultados, que demuestran la capacidad de predecir el emparejamiento cruzado final y la concordancia con el emparejamiento físico es consistente con estudios previos (5,6,7,8,9,10).
Turner y col., (6) publicaron la experiencia escocesa y demostraron que de los 257 pacientes trasplantados (42%) con vXM, ninguno experimentó una prueba cruzada positiva retrospectiva y los autores no encontraron diferencias en las tasas de rechazo o supervivencia del injerto a largo plazo. Piazza y col., (10) publicaron un estudio que demostró una excelente correlación entre vXM, pruebas cruzadas físicas y pruebas de citometría de flujo (97% y 90% respectivamente).
Lo más importante, en el estudio de Piazza, la sensibilidad del vXM es del 100%. Este alto valor se relacionó con la falta de resultados DSA falsos negativos. Paramesh y col., (11) informaron que la razón más común por la que el receptor previsto no pudo recibir el órgano asignado fue por una vXM positiva. Con la utilización de vXM se pudieron importar órganos a largas distancias y trasplantarlos en el destinatario previsto de forma segura y expedita, reduciendo CIT sin ninguna consecuencia negativa en los resultados del injerto.
Existen otros factores, que incluyen el tiempo de viaje del receptor, la logística del transporte de órganos, la necesidad de la diálisis previa al trasplante y la disponibilidad de la sala de operaciones, que claramente impactan los CIT y no pueden mitigarse mediante el uso de vXM independientemente de la necesidad de pruebas cruzadas físicas antes de la cirugía.
La conclusión final de todos los estudios publicados fue que el uso de Crossmatch Virtual como decisión final para proceder con el trasplante correlaciona con una disminución de la CIT y posiblemente con tasas de DGF más bajas sin un mayor riesgo de rechazo.
Crossmatch Virtual en España
En cuanto a la experiencia de España en prueba cruzada virtual a nivel Nacional está basada en el Programa de Trasplante Cruzado (12). Este programa, que se inició en el año 2009, se fundamenta en un algoritmo matemático que detecta posibles intercambios entre los donantes de parejas donante-receptor incompatible.
Para poder llevar a cabo la prueba cruzada virtual, se decidió por consenso entre los inmunólogos pertenecientes a los centros adscritos al programa la obligatoriedad de tipar al donante para HLA clase I (A, B, Cw) y clase II (DR, DQB1). En el caso del receptor se planteó como necesaria la realización de técnicas de fase sólida para detectar aquellos anticuerpos HLA donante específicos que se introducirán como prohibidos en el algoritmo.
En la priorización y, para favorecer en la medida de lo posible al paciente sensibilizado, se incorporó la fórmula de probabilidad de Matching utilizada por el grupo de Holanda (1-PRA)*(donantes compatibles/pool de donantes).
El programa señala que los anticuerpos en el receptor se deben medir por técnicas de ensayo en fase sólida e incluir las especificidades A, B, CW, DRB1, DRB3, DRB4, DRB5 y DQB1. El umbral de MFI que se informa como positivo para estos anticuerpos, es variable dependiendo del laboratorio de histocompatibilidad, motivo por el cual, no se establece un punto de corte.
Cada centro hará una labor previa en la que considerará, en cada receptor, qué anticuerpos considera positivos (ya sea por positividad e el luminex o porque, sin ser claramente positivos, reaccionan frente a antígenos HLA del donante de un trasplante previo) y serán los que se incluyan, tanto para el cálculo del PRA como para la prueba cruzada virtual.
La implementación del sistema nacional de asignación de prioridades basado en Crossmatch Virtual parece ser una excelente estrategia para aumentar el acceso al trasplante para candidatos sensibilizados. Esta herramienta de asignación consiguió aumentar el grupo de posibles donantes por cada hipersensibilizado destinatario en la lista de espera, de tal manera que ha representado un aumento de 10 a 30 veces las posibilidades de encontrar un donante adecuado.
Estos resultados están en conjunción con anteriores informes de sistemas de asignación basados en pruebas cruzadas virtuales, como el protocolo Emory, el Eurotransplant Acceptable Missmatch Program , o United Network for Organ Sharing (UNOS) sistema de asignación.
Protocolos de desensibilización con mayores costos y riesgos debido a una mayor agresividad de la inmunosupresión debe reservarse para esos casos donde los programas de intercambio fallan.
En conclusión, la implementación de un programa nacional basado en el crossmatch virtual, mejor acceso al trasplante para pacientes hipersensibilizados con mejoras en la supervivencia del injerto.
Crossmatch Virtual: programa para la detección de anticuerpos anti-HLA
Por último, comentar que el programa HLA FUSION (One Lambda) permite hacer un rápido chequeo de los datos correspondientes a la detección de anticuerpos anti–HLA del paciente frente a los antígenos del donante en sencillas gráficas temporales. De igual manera, permite ver varios pacientes frente al mismo donante, para poder ayudar a designar el paciente que tiene el menor riesgo de rechazo al trasplante.
Referencias
1.- N Engl J Med. 1969 Apr 3;280(14):735-9. Significance of the positive crossmatch test in kidney transplantation. Patel R, Terasaki PI.
2.- Virtual Crossmatching in Kidney Transplantation: The Wait Is Over
Vinayak S Rohan, MD, FACS1, Nicole Pilch, PharmD, BCPS1, Omar Moussa, PhD1,
Satish N Nadig, MD, PhD, FACS1, Derek Dubay, MD, FACS1, Prabhakar K Baliga, MD, FACS1, David J Taber, PharmD, MS, BCPS1
3.- Shrestha S, Bradbury L, Boal M, et al. Logistical Factors Influencing Cold Ischemia Times in Deceased Donor Kidney Transplants. Transplantation. 2016;100(2):422-8.
4.- Eby BC, Redfield RR, Ellis TM, et al. Virtual HLA Crossmatching as a Means to Safely Expedite Transplantation of Imported Pancreata. Transplantation. 2016;100(5):1103-10.
5.- Bray RA, Nolen JD, Larsen C, et al. Transplanting the highly sensitized patient: The emory algorithm. Am J Transplant. 2006;6(10):2307-15.
6.- Turner D, Battle R, Akbarzad-Yousefi A, Little AM. The omission of the «wet» pre-transplant crossmatch in renal transplant centres in Scotland. Hla. 2019;94(1):3-10.
7.- Morris GP, Phelan DL, Jendrisak MD, Mohanakumar T. Virtual crossmatch by identification of donor-specific anti-human leukocyte antigen antibodies by solid-phase immunoassay: a 30-month analysis in living donor kidney transplantation. Human immunology. 2010;71 (3):268-73.
8.- Tambur AR, Ramon DS, Kaufman DB, et al. Perception versus reality?: Virtual crossmatch–how to overcome some of the technical and logistic limitations. Am J Transplant. 2009;9 (8):1886-93.
9.- Sullivan HC, Dean CL, Liwski RS, et al. (F)Utility of the physical crossmatch for living donor evaluations in the age of the virtual crossmatch. Human immunology. 2018;79 (10):711-5.
10.- Piazza A, Ozzella G, Poggi E, et al. Virtual crossmatch in kidney transplantation. Transplantation proceedings. 2014;46 (7):2195-8.
11.- Paramesh AS, Neidlinger N, Salvatore M, et al. OPO Strategies to Prevent Unintended Use of Kidneys Exported for High PRA (>98% cPRA) Recipients. Am J Transplant. 2017;17(8):2139-43.
12.- PATHY Programa de acceso trasplante de hiperinmunizados (Junio 2018) ONT.